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医疗事故赔偿协议书

发布时间:2019/9/16 17:03:11  来源:互联网     阅读数:

甲方:_______________(医疗机构)

乙方:___________________(患方)


甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 


一、患者基本情况: 

姓名:_________  年龄:______  性别:_____  籍贯:_________________  住 址:_______________

身份证号:______________________  住院号:_____________________


疾病诊断:________________________________________________________


治疗结果:________________________________________________________


二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:__________________________


三、医疗事故原因:____________________________________________


四、赔偿数额 

1、医疗费:__________元;

2、误工费:__________元;

3、住院伙食补助费:__________元;

4、陪护费:__________元;

5、残疾生活补助费:__________元;

6、残疾用具费:__________元;

7、丧葬费:__________元;

8、被抚养人生活费:__________元;

9、交通费:__________元;

10、住宿费:__________元;

11、精神损害抚慰金:__________元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:__________元(不超过2人)

合计:__________元 


五、赔偿款给付时间:____________________


六、违约责任


七、其他 

1、出院处理:____________________

2、如为死亡患者,尸体处理:______

3、其他:________________________


八、上述协议经双方签字或盖章后生效。


甲方:_____________    乙方:____________

代理人:___________    代理人:__________

日期:_____________    日期:____________

见证人:___________    日期:____________


注:具体条款根据不同情况可以增减